邹鲁佳医生的科普号

跨越寒冬的暖心治疗记孤立肾肾盂癌保肾综合治疗1例原文发布于“华山元丁”微信公众平台（复旦大学附属华山医院泌尿外科官方微信公共平台）图片来源于网络2019年的冬季，对于老田（化名）来说，是一个不一样的寒冬。去年刚退休的老田，平时身体一直不错。在家没事的时候种种花、下下棋，帮儿子带带孙子，开始逐渐适应慢节奏的生活。但是秋寒乍起，突然出现的一场血尿吓坏了老田。他赶忙到医院检查，又是做B超又是拍CT，最终的结论却如同惊雷一般：左侧肾盂内占位。“这占位是什么？”他焦急地询问主诊的泌尿外科医生。医生却愁眉不展地摇摇头。原来老田的肾盂占位，很有可能是一种少见的泌尿系统恶性肿瘤——肾盂癌。这种恶性肿瘤的发病率不高，但预后情况不理想，而且传统认为需要将肾脏和全长的输尿管完全切除才能根治。而主诊医生之所以一筹莫展，是因为老田这位病人的特殊之处——先天性孤立肾，也就是说由于先天发育异常，老田只有左侧一枚肾脏。如果按照标准的根治手段治疗，那老田在唯一的肾脏不得不被切除的情况下，将会面临的就是终生透析、生活质量和生存时间都受到严重影响的困境。肾盂癌是一种较少见的泌尿系统恶性肿瘤（图片来源于网络）怎么办？老田欲哭无泪：“有什么办法可能保留我唯一的肾脏吗？”于是在主诊医生的推介下，老田找到我院泌尿外科姜昊文教授的门诊求治。“CT上看肾盂里确实有一个病灶。”姜教授反复仔细地阅览了胶片说道。老田的心又沉了一下。“不过病灶看起来不是很大，”姜教授笑着放下手中的胶片，“我们有办法给你保肾。”于是，老田怀着忐忑的心情住院了。姜昊文教授口中的“我们有办法”究竟是什么法宝？原来姜教授有一套“独门武器”，那就是泌尿系内镜下的肿瘤冷冻消融设备。这套设备可以在各种常用的泌尿系内镜下使用，包括膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜等，上达肾盂肾盏和输尿管、下至膀胱尿道，几乎涵盖整个泌尿道。其主要的作用是针对腔道内的肿瘤进行冷冻消融治疗，即利用液氮瞬间产生冷冻冰球，“冻死”局部的肿瘤细胞；而对于周围正常的组织则损伤甚微。输尿管镜操作示意图（图片来源于网络）对于肾盂癌或输尿管癌的病人，传统手术方法要求完整切除肾脏和全长输尿管，手术时间长、创伤大、并发症较多，因此病人住院时间长、术后恢复慢。而内镜下肿瘤冷冻消融手术的创伤小、并发症少，病人恢复快，是其主要的优势。更重要的是，病人有机会在消灭肿瘤的前提下保留罹患肿瘤的器官，因而尤其适用于各种原因造成肾功能异常、孤立肾以及年老体弱、无法耐受麻醉手术、保肾意愿强烈的病人。而老田就是这样一位“独肾侠”。完善了手术前的评估，老田的肾功能目前还处于正常水平。手术如期进行。正如术前判断的那样，姜教授通过输尿管镜发现左侧肾盂内的肿瘤，即刻进行了冷冻消融治疗。仅仅45分钟后这场手术便成功落幕。术后第一天老田就开始进食、下床活动，第三天便出院回家了。有了第一次手术的成功经历，老田信心倍增。两个月后，他按照出院医嘱再次找到姜教授复诊，并接受了第二次手术治疗。这次手术的目的兼具复查和治疗，力争把残余的肿瘤一网打尽，以防“春风吹又生”。在这次手术中，姜教授再次应用冷冻消融技术，同时结合输尿管软镜下激光消融技术，如同武侠小说中的“寒冰掌”和“火焰刀”一般，给基底部的肿瘤带来“冰火两重天”的杀伤。“寒冰掌”与“火焰刀”（图片来源于网络）第二次手术同样成功了。几天后老田被告知可以出院回家，满心欢喜的他找到了主治医生表达深深的谢意。谁料主治医生立刻给他“泼冷水”：肿瘤治疗讲究综合治疗，手术成功只是万里长征第一步，后续还需要结合化疗和免疫治疗进行抗肿瘤治疗。不过老田依然笑着说：“能保住我的肾脏，我就一百个满意了！”的确，化疗和免疫治疗对病人的肾脏功能有一定要求，如果没法保住肾脏，这些后续的辅助治疗根本无从谈起。对于老田而言，甚至需要接受透析置管、造瘘，然后永久性地维持一周数次往返医院接受透析治疗。而曾经这些威胁老田生存时间和生活质量的恐惧，都因为肾脏得以保留而烟消云散。适逢2019年末、2020年初新型冠状病毒肺炎肆虐，老田在这个寒冬可以不必为反复外出、频繁就医而困扰了。肿瘤免疫治疗炙手可热（图片来源于网络）其实，姜昊文教授团队应用冷冻消融技术治疗肾盂输尿管肿瘤的病人，老田不是第一位。旅居海外、保肾意愿极其强烈的女工程师；因罹患糖尿病肾病而影响肾功能、外院不敢切除肾脏的病人；甚至还有八旬老母亲因为输尿管癌接受冷冻治疗后不久，陪护她住院的儿子也发现输尿管癌而坚决要求保肾治疗的病例。病人的客观病情、社会文化背景、认知能力千差万别，而能为这些有特殊诉求的病人提供“私人订制”化的暖心治疗，则是追求精准治疗的大医精诚之道。手术过程介绍治疗团队姜昊文教 授 姜昊文，医学博士，主任医师，外科学系教授，博士生导师，现任复旦大学附属华山医院教育处处长、机关三支部书记、泌尿外科副主任。中国性学会泌尿外科专委会副主任委员、中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会委员、中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员、中国医师协会泌尿外科医师分会修复重建学组委员、上海市抗癌协会理事、上海医学会泌尿外科分会委员、上海医学会医学教育专委会委员。擅长微创技术如腹腔镜、达芬奇机器人、输尿管软/硬镜和经皮肾镜等治疗泌尿系统肿瘤、结石和上尿路修复重建。原创研发和探索了液氮冷冻消融系统治疗泌尿上皮肿瘤的理论与临床实践。主持完成3项国家自然科学基金项目和7项上海市科学技术委员会、上海市教委创新基金、上海市人才基金等研究项目。以第一作者和通讯作者发表SCI论文52篇。作为泌尿外科主编负责《实用外科学（第四版）》的编写工作，参与中华医学会泌尿外科疾病诊治指南的编写工作，为重庆市卫健委特聘咨询专家。获得上海市医学科技奖二等奖2项。先后入选国家教育部新世纪人才计划、上海市人才发展基金、上海市卫生系统“新百人”上海市优秀青年医学人才计划等，获得上海市医务青年管理十大杰出青年、上海市新长征突击手、复旦大学十大医务青年荣誉称号。治疗团队邹鲁佳主治医师 邹鲁佳，医学博士，毕业于复旦大学临床医学八年制，目前为复旦大学附属华山医院泌尿外科主治医师。曾获2015年“上海市住院医师规范化培训优秀住院医师”、2019年“华山医院十大医务青年”称号。发表SCI学术论文10篇，其中第一作者及共同第一作者发表4篇。主要的工作方向是输尿管重建的临床与实验研究。主持国家自然科学基金青年项目1项，入选2019年上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划。获得高等学校教师资格。参与编写《实用外科学》（第四版）。多次为复旦大学附属华山医院、听身体说话bodytalkclub等微信公众平台提供科普文章及作品，总阅读浏览量逾万次。2018年独立制作的科普视频《饮水事小，健康事大》曾获第二届华山医院青年医学科普能力大赛三等奖、第二届中国健康科普创新大赛“科普视频十佳”。2019年独立制作的科普视频《生活方方面，关爱前列腺》获第三届华山医院青年医学科普能力大赛二等奖、第四届全国卫生健康微电影节公益科普片类优秀奖、复旦大学青年医学科普能力大赛一等奖，受聘华山医院健康科普青年讲师团讲师、复旦大学健康科普青年讲师、“医苑新星”健康讲师团讲师。治疗团队胡吉梦医 师 胡吉梦，男，医学博士。复旦大学附属华山医院泌尿外科医师。师从华山医院泌尿外科姜昊文教授。目前担任上海市中西医结合学会青年工作委员会委员、中国抗癌协会会员及上海市中西医结合学会会员，入选华山医院优秀人才培养奖励计划，多次获评复旦大学优秀住院医师、国家奖学金、上海市优秀毕业生。曾至台湾慈济大学进行“无语良师”大体解剖及人文医学课程学习。目前以第一或共同第一作者发表SCI论文15篇、中文核心期刊论文7篇。作为课题负责人主持国家自然科学基金青年项目1项。参与国家自然科学基金项目3项，上海市科委课题2项，上海市教委课题1项。申请国家发明专利1项，同时担任多本国内外学术期刊审稿人。参与编译国际泌尿外科权威教科书《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文版、参与编写第5版《实用外科学》教材。曾获邀在全国泌尿外科学术会议、东方泌尿外科和男科学术会议等作学术发言和口头报告4次。乐于普及科普知识，曾参与“唯爱伴我行”上海市住院医师科普月月讲活动，获评三等奖。

男性有一对容易“害羞”的器官。它们常年隐居在私密的处所，寒冷、紧张更会使它们“羞涩”地躲起来，而在温暖、放松的环境中又会“大摇大摆”地出现。它们“身材”娇小，体积远不及心肺肝肾这些具有重要生理机能的器官，甚至还不及我们的眼球。它们“行事”隐蔽，“处江湖之远”，却默默地发挥着特殊的功能，“决胜千里之外”。虽然它们“古怪”又“低调”，却肩负着延续整个人类种族的重任。没错，它们就是睾丸。睾丸是男性的性腺，是生殖系统和内分泌系统的重要器官。主要的生理功能是产生、储存精子和分泌雄激素，对于男性的生殖功能和性功能都有着不可替代的重要作用。睾丸位于阴囊内。由于阴囊皮肤及睾丸附属的肌肉对温度十分敏感，可根据局部的温度来调节睾丸的位置，从而使得睾丸可以在合适的温度下产生精子，且产生的精子不会很快失去活力。与其他成对器官相似，睾丸左右各有一枚。有的时候我们会戏称：上帝创造人类的时候，之所以要把很多重要的器官都设计成成双成对的，就是以防万一其中一个会出问题。事实上，即便有这样稳妥的“设计”，但失去其中之一也同样难免生理功能的折损。睾丸亦是如此，由于肿瘤、外伤等原因而失去一枚睾丸，则很有可能会面临生育功能和性功能的下降。因此，如何看管好自己这对“害羞”的小伙伴们，对于男性十分重要。近年来，随着国民素质的提高与医学科普工作的推广，针对乳腺肿瘤的女性乳房自检已经逐渐被人们所熟知。通过乳房自检，可以早期发现异常乳房肿块或病变，尽早就医并按需治疗，能够有效地将乳腺肿瘤对女性的伤害降到最低。而睾丸与乳房都是位于身体浅表部位的器官，较容易触及。同时，两者都比较隐私，如果存在异常，除了专科医生检查以外可能较少有机会能被发现。因而自检不失为检查睾丸的一道有效手段。睾丸自检的意义主要是早期发现睾丸肿瘤。睾丸肿瘤多见于15-39岁男性群体，早期往往表现为无痛性睾丸肿块。随着肿块增大，可能出现阴囊体积增大、沉重感、疼痛甚至阴囊皮肤溃破、出血等症状，而此时病情可能也已经悄然进展。如缺少定期检查，不少病人可能忽视了早期症状而贻误病情。临床上有部分病人，因为在洗澡时偶然发现、或性生活时由性伴侣发现睾丸异常肿块而就诊。这些病人无疑是幸运的，只因为他们与睾丸完成了一次“亲密接触”，就获得了早期诊断、早期治疗睾丸肿瘤的机会。把这种充满偶然性的“亲密接触”变成更积极、更常规、也更科学的自检，就是提倡睾丸自检的初衷了。那么，在检查睾丸前，我们首先要对这两位小伙伴有更直观的了解。正常情况下，睾丸大小如鸽蛋，表面光滑，质地均匀，硬度似鼻尖。两枚睾丸位置略有高低上下，甚至大小不完全相同，只要差别不大，都认为是正常的情况。睾丸的后上方是一团柔软的组织，称为附睾，是输送和储存精子的管道，因此手感上也像一团血管一样。睾丸和附睾都位于阴囊内。阴囊的皮肤组织含有肌肉层，较厚，对外界刺激敏感。阴囊皮肤松弛的时候，睾丸和附睾在阴囊里是可以滑动的。在了解睾丸及其附属器官的正常结构之后，就可以开始睾丸自检了。首先，建议在温暖、舒适、私密的空间中进行自检。在这样的环境里，阴囊皮肤紧张度下降，睾丸充分降入阴囊内，有助于更好地完成检查。因此推荐洗澡过程中、在站立位进行自检。其次，睾丸自检的具体手法：将食、中指及拇指分别置于睾丸前后方，并自上而下轻轻滑动按捏，以不造成不适为度。自检时感受睾丸大小、重量、位置、硬度、是否存在肿块、有无压痛。也可以同时检查睾丸后上方的附睾，以及睾丸与附睾、阴囊皮肤的关系。在一侧的睾丸中发现可疑的异常情况时，则可以参照另一侧进行比对。熟悉以上检查手法和要点之后，每次检查仅需要占用几分钟的时间。通常情况下，建议每个月进行一次睾丸自检。睾丸自检，正是一场“羞羞”的亲密接触。与自己的“亲密接触”，是对身体健康最直接的关注。梳头洗脸，捶背揉肩，我们每天都在各种各样的“亲密接触”上花费不少时间。身体总是很愿意给我们提供信息，提示我们哪里出了问题；而我们是否也应当多花一点时间去接收这些信息呢？“羞羞”不语，害羞的它或许也希望男性同胞能花一点时间给自己这位“幕后英雄”，隔三差五地来一场“亲密接触”吧。

小花走进诊室的时候，整个房间都因为她和妈妈的凝重神情安静了下来。看到桌上厚厚的就诊病历，我推测这位病人的情况一定不简单。从坐下的那瞬间开始，她的局促和羞涩就溢于言表。小花的妈妈站在一边，向我简单地描述了一下情况。原来小花是一位即将迈入高中求学的花季少女。从小就懂事听话的她，学习成绩也不错，但却有一个怪毛病——隔三差五地尿床。而且除了尿床以外，小花发现偶尔她的内裤也会湿掉。虽然情况并不严重，但也影响到了小花的日常生活和社会交际，导致平时没法和同学一起正常参加活动，总是担心被同学发现自己的“糗事”。即将步入高中的寄宿生活，小花对于这种莫名其妙的“遗尿”更是胆战心惊，于是选择求医。我阅读起厚厚的一打检查报告，翻了几页就是泌尿系统的超声检查：左侧重复肾输尿管。顿时一道灵光闪过我的脑海。原来，小花的“遗尿”竟然是因为重复肾输尿管畸形。我们一般都认为，肾输尿管是一对两侧基本对称的器官，一个人有两个肾、两条输尿管。但事实上，肾输尿管先天性畸形的种类可谓是天马行空。以肾畸形为例，从形态上说，有圆形的、马蹄铁形的、盘形的，还有异常增大或发育不良的；从数目上说，单侧有缺失的、两个甚至三个的；从位置上说，有位于盆腔的、“穿越”到对侧的甚至在胸腔内的。肾畸形还可以伴或不伴输尿管畸形，或者伴有不同类型的输尿管畸形。因此肾输尿管畸形可以说是非常“随心所欲”，而这其中的不少情况并不会很明显地影响肾功能，所以很多病人都是在成年之后体检或者检查其他项目的时候才偶然发现的。在各种类型的肾输尿管畸形当中，重复肾输尿管是一种相对比较常见的泌尿系统先天性畸形。大约每1500人中可能有一位肾输尿管畸形患者，男女比例相当，左侧较右侧多见，单侧较双侧多见。通常情况下，患者并没有临床表现，也就是说并不会感觉有什么不舒服或者异常。但一部分患者在成年后，可能出现腰腹部疼痛、发热、高血压的症状，或者可能在腹部摸到一个肿块。患者还可能因为出现了泌尿系统感染、肾积水等问题而就诊。但随着定期健康体检的普及，许多肾输尿管畸形患者都是因为体检当中的B超、CT等影像学检查手段发现了病情。小花绝对不是我遇到的第一位肾输尿管畸形患者。我还记得曾经在门诊接诊了一位女士，当我跟她解释了她的CT检查结论之后，她惊讶地盯着我，又低头看看手上的报告，颤抖地对我说：医生，我比平常人多了一个肾，是不是尿就特别多？首先需要澄清的是，肾脏的功能，并不是单纯通过尿量大小来判断的。或者说，肾功能好，尿并不见得就多。其次，我们要简单聊聊重复输尿管畸形是怎么形成的。重复肾输尿管畸形的发育学机制，其实并非在胚胎期间凭空长出了一个肾，问题反倒是出在了输尿管的原始结构“输尿管芽”上。芽如其名，输尿管的形成正是一个“萌芽”的过程。在“发芽”的过程中，如果输尿管出现了异常的“分叉”，就会诱导“重复肾脏”的出现，视觉上就像并蒂的莲花一样。而这些重复肾往往又合为一体，并不完全独立，表面有一条浅浅的沟壑作为分界，各自的血管和输尿管则又是独立分开的。重复肾畸形看似在数量上是多了一个肾，但事实上却未必多出一倍的功能来。举个“栗子”的例子：吃糖炒栗子的时候，一个栗子大部分只有一颗栗仁，但偶尔也会遇到一个栗子里有两颗栗任的情况。虽然栗仁数目多了，但总量还是这么多。而且很多时候，因为输尿管“分叉”异常，可能导致输尿管虽然形成了却存在狭窄，导致对应的肾脏积水。长期、慢性的肾积水则使得这个肾脏的功能减退甚至完全失去功能。重复肾的功能好不好，还是要综合各种影像学、功能学的检查来看。  让我们回到小花的病情上来。小花的“遗尿”，准确地说应该称为尿失禁。但她尿失禁的病因比较特殊，正是由于肾输尿管畸形所致。正如之前提到的，大部分的肾输尿管畸形患者并没有很明显的临床表现。而其中极少数的患者，尤其是女性，会因为异常的重复输尿管开口位于尿道甚至外阴，导致输尿管排出的尿液并不进入膀胱内储存，也无法受到尿道括约肌的控制，而是直接排出体外，于是表现为尿失禁的情况。通过后续的尿道镜检查，发现小花的异位输尿管开口就位于尿道内。这条输尿管排出的尿液，一部分会流入膀胱内，另一部分则不受控制地排出尿道外。因而就出现了上面描述的症状。那么该如何让小花摆脱窘境呢？这个难不倒谑称为“医科下水道工”的泌尿科医生。通过外科手术，让异位的输尿管汇流入膀胱，就可以解决小花的难题了。那么是不是所有的重复肾输尿管畸形都要手术治疗呢？也并非如此。如果重复肾输尿管并不引起不适，也没有出现肾积水、输尿管扩张或是继发肾输尿管结石、感染等，其实完全可以把它就当做是多了一个肾脏。而如果存在上述提到的情况，并且积水的肾脏尚且保有一定功能，那么或许还能再“抢救”一下，可以通过输尿管腔内扩张或者输尿管整形重建来解除输尿管梗阻，改善肾积水、挽救肾功能。如果在诊断时肾积水已达重度，使得重复肾完全失去功能，那就建议把这个没有功能的肾脏切除，避免肾积水进一步继发结石或感染，造成不必要的麻烦。小花如期接受了手术治疗，并且通过手术获得了康复。出院的时候，小花的妈妈有一点激动。尿失禁虽然是一种不算少见的临床表现，但由于重复肾输尿管畸形所导致的尿失禁却并不多见。能够顺藤摸瓜找到症结所在，既是患者的福音，也是行医之人的志向与乐趣所在。